Melding of suggestie indienen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Contactgegevens

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Melding of suggestie

Omschrijving van je melding of suggestie: Dit veld is verplicht in te vullen

Over welke locatie gaat je melding of suggestie: Dit veld is verplicht in te vullen

Foto of bestand dat je wil meesturen:

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Meerdere bestanden mogelijk.

Defecte straatlampen meld je rechtstreeks op www.straatlampen.be.

Gegevensverwerking

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen

Het lokaal bestuur verzamelt via dit formulier een aantal persoonsgegevens. Deze gegevens worden enkel gebruikt in kader van dit project. Deze verwerking wordt pas mogelijk met jouw toestemming.