Aanvraag parkeerzorgkaart

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.
bv. 050 12 34 56
Beroep in de (para)medische sector Dit veld is verplicht in te vullen

Je verklaart op eer dat je huisbezoeken doet op het grondgebied van de Eerstelijnszone Middenkempen. Je voldoet aan de voorwaarden voor het bekomen van de parkeerzorgkaart. Als bij een controle blijkt dat je verklaring niet strookt met de waarheid, wordt je parkeerzorgkaart direct ingetrokken.

Bewijs RIZIV-nummer Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

    Het lokaal bestuur verzamelt via dit formulier een aantal persoonsgegevens. Deze gegevens worden enkel gebruikt in kader van dit project. Deze verwerking wordt pas mogelijk met jouw toestemming.

    Naar top